Orthopädische Maßschuhe – Luxus oder Notwendigkeit (Goßens / Berlin)

Immer häufiger werden in der letzten Zeit vom Arzt verordnete, medizinisch notwendige orthopädische Maßschuhe für Versicherte durch die gesetzlichen Krankenkassen abgelehnt.

Offensichtlich gehen die gesetzlichen Krankenkassen davon aus, dass orthopädische Maßschuhe (Straßenschuhe, Hausschuhe, Sportschuhe oder Badeschuhe) Luxusgüter sind, da sie in vielen Fällen deutlich mehr als 1.000,00 € pro Paar an Kosten verursachen.

Dass das eben nicht so ist, zeigt ein Blick ins Sozialrecht und die gesetzlichen Voraussetzungen des § 33 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Unter diese Definition fallen selbstverständlich auch orthopädische Maßschuhe. Grundsätzlich sind Schuhe Bekleidungsstücke und damit Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens.

Schuhe gehören dann jedoch zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn bei definierten Krankheitsbildnern bzw. Funktionsstörungen der medizinisch notwendige Behinderungsausgleich für den Fuß nicht mit fußgerechten Konfektionsschuhen, deren orthopädische Zurichtung bzw. orthopädischen Einlagen erreicht werden kann.

Der Anspruch des Versicherten erstreckt sich nicht nur auf die Erstausstattung, sondern auch auf deren Änderung, Instandsetzung und die gegebenenfalls notwendige Ersatzbeschaffung. Der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst auch den optisch an den Maßschuh angepassten Schuh für die nicht versorgungsbedürftige Gegenseite.

Die Krankenkassen versuchen häufig die Mindestgebrauchszeiten für orthopädische Maßschuhe in Eigenregie festzulegen. Generelle Mindestgebrauchszeiten lassen sich für eine Ersatzbeschaffung (Nachlieferung) von orthopädischen Schuhen und orthopädischen Zurichtungen an Konfektion jedoch nicht festlegen. Bei orthopädischen Maßschuhen handelt es sich um in Handarbeit gefertigte hochwertige Schuhe, die mit "normalen" Konfektionsschuhen nicht zu vergleichen sind. Sie bleiben auch bei starker Beanspruchung mindestens ein Jahr funktionsfähig. Nach der Erstausstattung kommt eine Ersatzbeschaffung grundsätzlich erst nach zwei Jahren in Betracht.

Die Erstausstattung umfasst in der Regel zwei Paar Straßenschuhe. Eine frühere Ersatzbeschaffung ist dann möglich, wenn eine Instandsetzung der orthopädischen Maßschuhe unwirtschaftlich ist oder sich die Fußdeformitäten so verändert haben, dass eine Anpassung an die geänderten medizinischen Erfordernisse nicht möglich oder unwirtschaftlich ist. Bei der Beurteilung einer Ersatzbeschaffung ist eine Einzelfallentscheidung zu treffen, die der Lebensweise des Versicherten, seiner Konstitution, der Art und der Beschaffenheit des orthopädischen Maßschuhes Rechnung trägt. Modetrends finden keine Berücksichtigung.

Sollte wegen Veränderung des Krankheitsbildes indikationsbedingt eine vorzeitige Nachversorgung des kranken-/ funktionsgestörten Fußes erforderlich werden, erfolgt die Versorgung des Fußes nur auf der betroffenen Seite.

Die Leistungspflicht der Krankenkasse beschränkt sich auf das eigentliche Hilfsmittel und umfasst nicht den Schuh als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Daher ist vom Versicherten bei der Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen ein Eigenanteil zu leisten. Dieser Eigenanteil betrifft neben der gesetzlichen Zuzahlung von 10,00 € in der Regel einen Betrag um 75,00 € pro Paar Schuhe.

Der Anspruch des Versicherten auf Ausstattung mit orthopädischen Maßschuhen ist daher kein Luxus und richtet sich nach den individuellen orthopädischen Problemen des Versicherten.

Als Erstausstattung kommen grundsätzlich folgende Maßschuhe in Betracht:

        - orthopädischerStraßenschuh: zwei Paar
        (Ersatzbeschaffung grundsätzlich erst nach zwei Jahren für ein Paar),

       - orthopädischer Hausschuh: ein Paar,

        - orthopädischer Sportschuh: ein Paar,

        - orthopädischer Badeschuh:
      Versorgung nur des jeweils betroffenen Fußes (Nachversorgung erst nach Ablauf von vier Jahren)

Sollte die Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen durch die Krankenkasse abgelehnt werden, ist die Konsultation eines Anwaltes zur Durchsetzung ( Widerspruch, Klage ) des Anspruches auf Versorgung mit Maßschuhen anzuraten.

Burkhard Goßens

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