Integrierte Versorgung - Arzt, Krankenhaus und Leistungserbringer für optimierte Patientenversorgung (Goßens / Berlin)

Die bereits mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) 2004 in den § 140 a bis § 140 d SGB V aufgenommene Integrierte Versorgung ist eine über verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung der freiwillig teilnehmenden Versicherten.

Die Idee, die dahinter steht, ist einfach: Die Krankenkasse schließt je nach Bedarf mit den drei verschiedenen medizinischen Sektoren – ambulante Behandlung, stationäre Behandlung und der Rehabilitation – zur fachübergreifenden Behandlung eines bestimmten Krankheitsbildes einen Vertrag. Dieser dient einer wirksamen, zweckmäßigen, qualitätsgesicherten, ausreichenden und wirtschaftlichen medizinischen Versorgung. Haus- und Fachärzte, ärztliche und nichtärztliche Leistungserbringer sowie ambulante und stationäre Bereiche können damit koordiniert zusammenwirken. Der dabei im Mittelpunkt stehende teilnehmende Patient wird durch einen von den drei Sektoren festzulegenden Behandlungsablauf geführt. Er ist in den Vertrag mit eingebunden und hat für die einzelnen Bereiche feste Ansprechpartner.
Vertragspartner können sein:
- der einzelne Arzt oder Zahnarzt
- das Krankenhaus und Träger von Krankenhäusern
- ermächtigte Krankenhausärzte
- ermächtigte ärztliche geleitete Einrichtungen der medizinischen Vorsorge
- Leistungserbringer von Heilmitteln
- Leistungserbringer von Hilfsmitteln (Sanitätshäuser, Orthopädietechniker und orthopädische Schumacher)
- Zahntechniker
- der Physiotherapeut
- häusliche Krankenpflege
- Rettungsdienste
- Einrichtungen und Unternehmen des Krankentransportes
- Hebammen und Entbindungspfleger
- ausländische Ärzte
- Gesundheitszentren
- ein sonstiger zugelassener Leistungserbringer
- eine ambulante und/oder stationäre Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung
- aber auch ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)
- sowie ein Träger einer Einrichtung oder eine sog. Managementgesellschaft.
Die einzelnen Vertragspartner können gegenüber dem Kostenträger einzeln, aber auch zu zusammengeschlossenen Organisationsformen auftreten. Grundsätzlich stehen alle zulässigen Rechts- und Gesellschaftsformen, demnach Personengesellschaft, privatrechtliche Körperschaften, GmbH, GbR oder Aktiengesellschaft zur Verfügung. Dabei unterliegt der Abschluss eines Vertrages zur integrierten Versorgung grundsätzlich der Vertragsfreiheit. Ein Anspruch auf Abschluss eines Vertrages oder auf Teilnahme an einem bestehenden Vertrag besteht nicht.
Die Vergütung kann einzelleistungs- oder fallbezogen (z. B. Kopfpauschale) zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer vereinbart und auch der Höhe nach frei verhandelt werden.
Die der Förderung der integrierten Versorgung dienende Anschubfinanzierung (bis zu 1 % der Gesamtvergütung der ambulanten Versorgung sowie 1 % der Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Leistungen) werden über den 31. Dezember 2006 hinaus gewährt, solange die Vergütungen in der ambulanten und stationären Versorgung in Form von Budgets erfolgt.
Da es sich bei der Integrierten Versorgung um ein sich stetig fortbildendes Rechtsgebilde handelt, sollten bei der Gründung wesentliche Regelungen die Beteiligten betreffend in den Gründungsvertrag mit aufgenommen und regelmäßig überprüft, gegebenenfalls angepasst werden. Hierzu wird die Hinzuziehung eines Steuerberaters sowie qualifizierter anwaltlicher Hilfe empfohlen.

Folgende Vertragsinhalte (nicht abschließend) sollten unbedingt vor Abschluss eines Versorgungsvertrages Berücksichtigung finden, damit ein reibungsloser Vertragsablauf gesichert ist.
Vertragsinhalte:
- Vertragspartner
- Kooperationspartner
- Versorgungsangebot
- Integration der Versicherten
- Datenschutz (insbesondere für den Patienten)
- Informationssteuerung
- Vergütung
- Finanzierung
- Rechnungslegung
- Dokumentation
- Qualitätssicherung
- Gewährleistung
- Haftung der Beteiligten
- Aufnahme und Ausschluss neuer Vertragspartner
- Geschäftsgrundlage
- Vertragslaufzeit
- Salvatorische Klausel
Aktuell sind bereits bundesweit ca. 2.214 Verträge bei der Registrierungsstelle gemeldet (Gemeinsame Regierungsstelle, Stand Juli 2006). Tendenz steigend. Neben den bisher überwiegend auf bestimmte medizinische Indikationen (v. a. Hüft- und Knieprothetik, also Endoprothetik sowie Allgemeine Chirurgie) ausgerichtete IV-Verträge ist auch ein Trend bezüglich der Behandlung versorgungsrelevanter Erkrankungen (wie z. B. Bandscheibenerkrankungen, Diabetes, Schlaganfallprävention, Rheuma- und Krebs-erkrankungen, Herzinsuffizienz und Onkologie) zu verzeichnen. In der voraussichtlich am 1. April 2007 in Kraft tretenden Gesundheitsreform 2006 (auch GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz genannt) werden auch die Möglichkeiten des Abschlusses eines integrierten Versorgungsvertrages weiter vorangetrieben.

Die Schnittstellen stationärer/ambulanter Versorgung soll gestärkt und optimiert werden. Krankenkassen und Leistungserbringer müssen beim Übergang zwischen verschiedenen Versorgungsbereichen (z. B. zwischen ambulant und stationär, Akutversorgung, Reha und Pflege) wirkungsvolle Maßnahmen zur Lösung von Schnittstellenproblemen organisieren. Die Krankenkassen werden verpflichtet, der von der Kassenärztlichen Bundesvereingung (KBV), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und den Spitzenverbänden der Krankenkassen bereits freiwillig eingerichteten gemeinsamen Registrierungsstelle die Inhalte der IV-Projekte und damit die wesentlichen Inhalte der Verträge zu offenbaren. Die Zahl der integrierten Versorgungsverträge soll auf eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung ausgeweitet werden. Auch die Pflegeversicherung wird an der Integrierten Versorgung beteiligt.
Aber Vorsicht! Die Kooperation setzt den Abschluss eines wirksamen Integrationsvertrages voraus. Andernfalls kann die gewährte Anschubfinanzierung von der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zurückgefordert werden, so z. B. jüngst geschehen durch die KV Thüringen vor dem Sozialgericht Gotha, Urteil v. 8.3.2006 – S 7 KA 2784/05 –. Hier wurde ein Vertrag zwischen einer Krankenkasse, Hausärzten und Apothekern geschlossen. Apotheker seien jedoch nicht im Gesetz (§ 140 b Abs. 1 SGB V) genannte mögliche originäre Vertragspartner. Ihnen ist es zwar möglich, an einer schon bestehenden Kooperation zu partizipieren.
Allein mit den Apothekern könne jedoch kein wirksamer integrierter Versorgungsvertrag geschlossen werden. Apotheker würden in erster Linie von niedergelassenen Ärzten oder von einer Klinik rezeptierte Arzneimittel herausgeben und somit nicht unmittelbar zu einer Kostendämpfung im Arzneimittelbereich und damit zur wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten beitragen, so die Richter des SG Gotha. Allerdings ist hier noch keine endgültige Entscheidung gefallen. Berufung beim LSG Thüringen wurde eingelegt.
Der Praxistip:Der Abschluss eines integrierten Versorgungsvertrages ist insbesondere aufgrund der Anschubfinanzierung sowie der Nichtbindung an den Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus interessant. Deshalb stapeln sich in letzter Zeit die Anträge auf Abschluss eines Vertrages bei den Krankenkassen. Wer mit einem klar strukturierten Konzept seine Vorstellungen den Kassen im Rahmen eines Vertragsangebotes unterbreitet, wird gute Chancen auf Gründung einer IV haben.
Burkhard Goßens
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Weitere Infos im Gesundheitsrecht bei www.gesundheitsrecht.info   Integrierte Versorgungsverträge bieten Leistungserbringern Marktchancen, sich auf dem Gesundheitsmarkt wettbewerbsmäßig zu positionieren.
Sie bieten einen erhöhten Verhandlungsspielraum sowie effektive Diagnose- und Therapiemöglichkeiten durch Vernetzung der Informationsflüsse (Übernahme von Vorbefunden, bessere Kommunikation etc.).
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