ICF – Übergangsfrist für die Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation abgelaufen (Goßens / Berlin)

Hinter dem Kürzel ICF verbirgt sich der Begriff (International Classification of Functioning, Disability and Health, zu Deutsch also Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, so auch der Name der deutschen Übersetzung). Es handelt sich hierbei um eine von der Weltgesundheitsorganisation WHO erstellte Systematik zur international vereinheitlichten Klassifikation und Beschreibung von Gesundheit und mit Gesundheit zusammenhängenden Zuständen in einheitlicher und standardisierter Sprache.

Die ICF hat folgende Funktionen:

    1. Sie ist eine Konzeption zum besseren Verständnis der Komponenten der Gesundheit und ein theoretischer Rahmen  zum Verständnis des Zusammenhangs zwischen diesen Komponenten.
    2. Sie ist ein Schema zur Klassifikation und Kodierung der Komponenten der Gesundheit.

In Deutschland wurden mit dem Neunten Buch des Sozialgesetzbuches (SGB IX) ? Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen ? wesentliche Aspekte der ICF unter Berücksichtigung der historisch gewachsenen und anerkannten Besonderheiten aufgenommen.

Auch im Rahmen der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und deren Verordnungsfähigkeit sind die ICF seit dem 1. April 2007 ein fester Bezugspunkt. Die Krankenkasse erbringt nach § 11 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit §§ 40 und 41 SGB V Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, wenn die kurativen Maßnahmen der ambulanten Krankenbehandlung ? auch unter rehabilitativer Zielsetzung ? nicht ausreichen, eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation medizinisch indiziert und kein anderer Rehabilitationsträger vorrangig zuständig ist (§ 2 Abs. 2 Rehabilitations-Richtlinien).

Die medizinische Rehabilitation umfasst einen ganzheitlichen Ansatz, der über das Erkennen, Behandeln und Heilen einer Krankheit hinaus die wechselseitigen Beziehungen zwischen den Gesundheitsproblemen eines Versicherten berücksichtigt, um im Einzelfall den bestmöglichen Rehabilitationserfolg im Sinne der Teilhabe an Familie, Arbeit, Gesellschaft und Beruf zu erreichen.

Konzeptionelle und begriffliche Grundlage sind u.a. die ICF.

Der ärztlichen Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geht eine Beratung des Versicherten über die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, der Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation voraus. Dabei wirken Vertragsarzt und Krankenkasse zusammen.

Die Krankenkasse prüft nach Eingang einer durch den Arzt veranlassten Mitteilung ihre Zuständigkeit und ob Gründe einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation entgegenstehen. Sie unterstützt den Versicherten bei der Antragstellung. Sie fordert den Vertragsarzt auf, die medizinische Indikation zu prüfen und bei deren Vorliegen eine Verordnung auszustellen.

Voraussetzung für die Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ist das Vorliegen der medizinischen Indikation. Hierzu sind im Sinne einer vorläufigen rehabilitationsmedizinischen Prüfung abzuklären, ob folgende Voraussetzungen hinreichend wahrscheinlich sind

- die Rehabilitationsbedürftigkeit,
- die Rehabilitationsfähigkeit und
- eine positive Rehabilitationsprognose auf der Grundlage realistischer, für den Versicherten alltagsrelevanter Rehabilitationsziele.

Der Vertragsarzt verordnet anschließend mit Zustimmung des Versicherten die konkreten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.

Rehabilitationsbedürftigkeit besteht, wenn aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Schädigung

- voraussichtlich nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivität vorliegen, durch die in absehbarer Zeit eine Beeinträchtigung der Teilhabe droht oder
- Beeinträchtigungen der Teilhabe bereits bestehen und
- über die kurative Versorgung hinaus der mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz der medizinischen Rehabilitation erforderlich ist.

Rehabilitationsfähig ist ein Versicherter, wenn er aufgrund seiner somatischen und psychischen Verfassung die für die Durchführung und Mitwirkung bei der Leistung zur medizinischen Rehabilitation notwendige Belastbarkeit und Motivation oder Motivierbarkeit besitzt.

Die Rehabilitationsprognose ist eine medizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage für den Erfolg der Leistung zur medizinischen Rehabilitation

- auf der Basis der Erkrankung oder Behinderung, des bisherigen Verlaufs, des Kompensationspotentials oder der Rückbildungsfähigkeit unter Beachtung und Förderung individueller positiver Kontextfaktoren
- über die Erreichbarkeit eines festgelegten Rehabilitationsziels durch eine geeignete Leistung zur medizinischen Rehabilitation
- in einem notwendigen Zeitraum.

Die Beratung über und die Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erfordern unter anderem spezielle Kenntnisse in der Anwendung der ICF. Aus diesem Grunde sind nur solche Vertragsärzte verordnungsberechtigt, die über eine entsprechende rehabilitationsmedizinische Qualifikation verfügen und eine entsprechende Genehmigung besitzen.

Die Kassenärztliche Vereinigung prüft die Qualifikation des Vertragsarztes zur Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.
Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn der Vertragsarzt:

- die Gebietsbezeichnung "Physikalische und Rehabilitative Medizin" besitzt oder
- über die Zusatzbezeichnungen "Sozialmedizin" oder "Rehabilitationswesen" oder über die fakultative Weiterbildung "Klinische Geriatrie" verfügt oder
- eine mindestens 1-jährige Tätigkeit in einer stationären oder ambulanten Rehabilitationseinrichtung nachweist oder
- im Jahr vor Erteilung der Genehmigung mind. 20 Rehabilitationsgutachten auch für andere Sozialleistungsträger (insbesondere Rentenversicherung) erstellt hat oder
- an einer Fortbildung von 16 Stunden mit Erfolg teilgenommen hat, die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und den Spitzenverbänden der Krankenkassen anerkannt ist. Gegenstand dieser Fortbildung sind die Handhabung dieser Richtlinien, insbesondere Grundlagen der ICF und Inhalte der verordnungsfähigen Leistungen der Rehabilitation. Die Inhalte der Fortbildung sind in einem Curriculum vorzugeben, auf das sich die Partner dieser Richtlinien verständigen.

Vertragsärzte, die nicht über eine dieser Zusatzqualifikationen verfügen, durften Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung nur bis zum 31. März 2007 verordnen.

Weitere fachliche Informationen und wertvolle Links erhalten Sie über die Forschungsgruppe ICF an der Asklepios Klinik Schaufling, deren Projektpartner u.a. die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte ( BfA ) also die Deutsche Rentenversicherung Bund ist.

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