Ärzte aufgepasst ! Gesamte Quartalsabrechnung bereits bei einem einzigen Fehler falsch. (Goßens / Berlin)

Dem Urteil des Sozialgerichts Stuttgart lag ein Sachverhalt zugrunde, bei dem eine fachübergreifende Gemeinschaftspraxis ohne Genehmigung über einen Zeitraum von fast einem Jahr eine Weiterbildungsassistentin beschäftigt hatte. Die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) hatte ihren bereits versandten Honorarbescheid wieder aufgehoben und ca. € 9.000,-- von der Gemeinschaftspraxis zurückgefordert. Dabei wurde gemäß Schätzung davon ausgegangen, dass ungefähr 20 Prozent aller Praxisleistungen von der Assistenzärztin erbracht und demnach zu Unrecht abgerechnet wurden.

Das SG Stuttgart gab der KV Recht und betonte, dass die mit der Quartalsabrechnung abgegebene Erklärung der Praxis auf Richtigkeit der Honorarrechnung bereits im Ganzen falsch sei, wenn sie nur eine unrichtige Angabe über erbrachte Leistungen enthalte. Nachgewiesen werden müsse von Seiten der KV lediglich eine grob fahrlässige Falschabrechnung – mehr nicht.

Allgemeines:
Grundsätzlich obliegt es den Kassenärztlichen Vereinigungen, neben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) die vertragsärztliche Versorgung im gesetzlich festgelegten Umfang sicherzustellen und gleichzeitig zu gewährleisten, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben entspricht.

Für Vertragsärzte gilt die Pflicht zur Persönlichen Leistungserbringung. Dieser Grundsatz ist u.a. in folgenden Normen verankert: SGB V, Bundesmantelvertrag (Ärzte und Ersatzkassen), Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV), Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM), Berufsordnungen Ärzte der jeweiligen Ärztekammern, im Wesentlichen orientiert an der Musterberufsordnung-Ärzte (MBO-Ä) und als Grundlage für den Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patient in §§ 611 ff. BGB.

Dabei ist die Honorarabrechnung eines Arztes von der KV / Prüfungsausschuss umfassend zu prüfen. Die Prüfung erfolgt in mehreren Schritten:

1. Stufe: Plausibilitätsprüfung – zeitliche Erbringbarkeit
Auf der ersten Stufe steht eine Plausibilitätsprüfung nach § 106 a SGB V. Es wird danach geschaut, ob die in der Sammelabrechnung erbrachten Leistungen abschließend und vollständig erbracht und die jeweiligen den Abrechnugspositionen entsprechend der EBM - Abrechnung richtig aufgeführt wurden. Auffälligkeiten, wie z.B. Abrechnungen von Leistungen, die innerhalb eines Tages zeitlich nicht erbracht werden können, wonach also ein Tag mehr als 24 Stunden haben müsste, werden herausgefiltert. Hierbei wird nach einer streng formalen Betrachtungsweise vorgegangen.

Die Plausibilitätsprüfung endet mit einer Feststellung der Plausibilitätsfeststellung oder mit einer Implausibilitätsfeststellung. In der Praxis geht die Plausibilitätsprüfung nahtlos in die Honorarberichtigung bzw. Honorarrückforderung über.

2. Stufe: Wirtschaftlichkeitsprüfung, § 106 SGB V
Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Vertragsarzt bzw. der ermächtigte Arzt grundsätzlich das Wirtschaftlichkeitsgebot von Anfang an seiner Behandlung zu beachten hat. Das Wirtschaftlichkeitsgebot trifft den Arzt ab dem ersten Tag seiner vertragsärztlichen Tätigkeit.

Innerhalb der Wirtschaftlichkeitsprüfung wird geprüft, ob die jeweilige Leistung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) überhaupt verordnungsfähig ist. Es erfolgt demnach eine Prüfung, dass die sauber abgerechneten, vollständig erbrachten Leistungen medizinisch notwendig waren.

Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die gesamte vertragsärztliche Tätigkeit einschließlich der Überweisungen. Geprüft werden die jeweilige

- Indikation,
- Effektivität,
- Qualität und
- Angemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel.

Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird geprüft durch
1) arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina (Auffälligkeitsprüfung) und
2) durch arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versicherungsbezogenen Stichproben, die mindestens 2 Prozent der Ärzte je Quartal umfassen ( Zufälligkeitsprüfung )

Als Prüfmethoden kommen in Betracht
- die strenge Einzelfallprüfung, subsidiär zum statistischen Vergleich
- die eingeschränkte Einzelfallprüfung
- die Einzelfallprüfung mit Honorarrechnung und
- die statistische Vergleichsprüfung,

wobei das Bundessozialgericht regelmäßig letztere zugrunde legt. Die jeweilige Fachgruppe wird als Vergleichsmaßstab herangezogen.

3. Stufe: Richtgrößenprüfung bei Arzneimittelverordnung und Heilmittelverordnung
Auf dem Gebiet der Arzneimittel- und Heilmittelverordnung gibt es das Instrument der sog. Richtgrößenprüfung. Nach erheblichen Druck der Ärzteschaft aufgrund der Kollektivregresse bei Budgetüberschreitung des Arzneimittelbudgets haben die Arzneimittel- und Heilmittel-Richtgrößen die Arzneimittel- und Heilmittel-Budgets verdrängt.

Für die Richtgrößenprüfung werden von der GKV die Kosten geliefert und auf die jeweiligen Fälle des Arztes im Jahr umgerechnet. Dabei ist zunächst davon auszugehen, dass die Daten zutreffend sind (Anscheinsbeweis). Wenn sich allerdings herausstellt, dass die Daten der GKV um 5 Prozent von der Richtigkeit abweichen bzw. fehlerhaft sind, geht der Anscheinsbeweis der Richtigkeit der Daten verloren.

Auch hier wird ein Vergleich mit der jeweiligen Fachgruppe angestellt, wobei Praxisbesonderheiten berücksichtigt werden müssen.

Problematisch wird es bei Vereinbarung von Rabattverträgen , Retaxierungen oder out-idem Versorgungen.

Praxistip:
Der Prüfungsausschuss lässt sich regelmäßig die Daten vom jeweiligen zu prüfenden Arzt auswerten und Rechenschaft ablegen. Dies ist für den Arzt praktisch und zeitlich kaum machbar, da die Daten anonymisiert und nur mit Versichertennummer versehen sind.

Deshalb lassen Sie sich bei der Nachprüfung und Auswertung der Daten in jedem Fall durch einen Sachkundigen beraten. Informationen über Ihr Abrechnungsverhalten können Sie auch über die Geschäftsstellen bei den Prüfausschüssen erhalten. Diese haben oft auch Auswertungsprogramme. Auskünfte werden allerdings nur auf Anfrage des Arztes gegeben.

© Burkhard Goßens
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